Troppe ricette? Più che sorvegliare i medici serve l'appropriatezza organizzativa - IL SOLE 24 ORE SALUTE

Le riflessioni del Segretario Anaao che invita a non mettere in discussione l'autonomia clinica del medico

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di Pierino Di Silverio, Segretario Nazionale Anaao Assomed

Un'analisi dell'Istituto Superiore di Sanità pone sotto i riflettori il tema dell'appropriatezza delle cure. I dati invitano a riflettere, ma il dibattito non può trasformarsi in una messa in discussione dell'autonomia clinica del medico, né ignorare il ruolo cruciale dei luoghi di cura. Circa il 10% delle prestazioni sanitarie erogate presenta profili di inappropriatezza. In Italia l'inappropriatezza in Sanità vale circa 25 miliardi di euro. Il fenomeno si manifesta in due direzioni opposte ma ugualmente problematiche: il cosiddetto “over-use”, ovvero l'eccesso di esami, terapie e ricoveri non necessari e l'“under-use”, ossia la mancata erogazione di cure appropriate a chi ne avrebbe effettivo bisogno.

Un esempio emblematico viene dal rapporto CeDAP 2024 dell'ISS sulla natalità: nel 77,1% delle gravidanze vengono effettuate più di tre ecografie, a fronte delle sole due raccomandate dalle linee guida nazionali. Un eccesso che configura un pattern di inappropriatezza prescrittiva e di eccessiva medicalizzazione dell'assistenza. Emerge chiaramente ormai un problema non quindi solo di investimenti nel Ssn, ma anche e forse soprattutto di collocazione delle risorse ed impiego delle stesse.

Dinanzi a questi dati, però, il rischio più insidioso sarebbe trarne conclusioni affrettate, trasformando analisi epidemiologiche in uno strumento di sorveglianza o di compressione dell'autonomia professionale del medico. Sarebbe un errore grave, oltre che concettualmente scorretto. Peraltro un errore del genere è stato già commesso nella valutazione delle liste di attesa, confondendo strumenti di analisi e dati. L'appropriatezza clinica è per definizione un concetto che si misura sul paziente concreto, non sulla statistica.

Come ricorda il Sistema Nazionale Linee Guida dell'ISS stesso, le raccomandazioni cliniche sono strumenti di supporto decisionale e non prescrizioni rigide: la legge 24/2017 (cosiddetta legge Gelli-Bianco) peraltro stabilisce espressamente che il professionista sanitario debba attenersi alle linee guida “salve le specificità del caso concreto”. Questa clausola non è un cavillo burocratico: è il riconoscimento che la medicina è una scienza applicata a individui, non a categorie.

Il medico che prescrive un esame in più perché conosce la storia clinica del suo paziente, il suo contesto familiare, le sue comorbilità o la sua ansia diagnostica, non sta necessariamente commettendo un atto inappropriato. Quella decisione appartiene alla sua sfera professionale, alla sua relazione terapeutica e alla sua responsabilità etica. Confondere la variabilità prescrittiva con l'inappropriatezza sistematica è uno degli errori metodologici più frequenti in cui si rischia di cadere, anzi in cui è facile cadere anche per trovare capri espiatori a problematiche complesse. E questo mina non solo il rapporto di fiducia medico paziente, paziente Ssn, ma mina anche l'autostima e il rapporto tra professionista e istituzione, al punto che già oggi 10 medici ogni giorno vanno via dagli ospedali in età non pensionabile. E un errore del genere rischia a sua volta di guidare scelte, come già avvenuto nel caso delle liste di attesa, che non possono produrre i risultati sperati.

L'obiettivo delle istituzioni deve essere supportare il medico nella sua attività, ma non con logiche economicistiche, quali ad esempio i tempari, che non fanno altro che diminuire la qualità della presa in carico del paziente, ma paradossalmente aumentando quell‘autonomia professionale imprescindibile che da sempre costituisce la base del rapporto fiduciario medico paziente, favorendo il benessere lavorativo del medico e del dirigente sanitario con nuove politiche di welfare, tutelando il professionista in quella che è la sicurezza sui luoghi di cura, e attribuendo allo stesso la giusta remunerazione e il giusto spazio e riconoscimento professionale.

Soprattutto non si può pensare di risolvere la difficoltà dell'accesso alle cure costruendo meccanismi punitivi o burocratici che finiscono per alimentare la medicina difensiva: paradossalmente uno dei fattori che più contribuisce all'inappropriatezza prescrittiva.

C'è un secondo piano di analisi che il dibattito pubblico tende a trascurare: l'inappropriatezza non è solo ciò che viene prescritto, ma spesso è dove e come una prestazione viene erogata. Un ricovero ospedaliero ordinario per una condizione gestibile in day hospital o in ambulatorio specialistico è inappropriato non perché la cura sia sbagliata, ma perché il luogo di cura non è quello giusto. Questa è appropriatezza organizzativa: la capacità del sistema di collocare il paziente nel setting assistenziale più adeguato alle sue necessità. Un paziente anziano con una frattura del femore che attende giorni in pronto soccorso prima dell'intervento, un malato cronico che ricorre al ricovero ospedaliero per mancanza di assistenza territoriale adeguata, un paziente psichiatrico che non trova strutture intermediate tra l'ospedale e il domicilio: questi sono casi di inappropriatezza organizzativa, dipendenti non dalla scelta del medico, ma dalle carenze strutturali del sistema. Situazioni in cui il medico e il professionista sanitario si trova costretto ad adoperare quella sanità creativa per dare risposta la paziente.

Il rafforzamento della medicina territoriale, delle cure intermedie, dell'assistenza domiciliare e delle strutture di prossimità non è solo una questione di equità e accesso alle cure: è anche una delle leve più efficaci per ridurre l'inappropriatezza organizzativa e alleggerire la pressione sugli ospedali. Un paziente curato nel posto giusto riceve cure migliori, con minori rischi e minori costi per il sistema.

La strada da percorrere è chiara, anche se non facile. Ridurre l'inappropriatezza non significa ridurre le cure, né penalizzare i professionisti: significa garantire che ogni prestazione sia quella giusta, per il paziente giusto, nel momento giusto, nel luogo giusto. Questo è il vero obiettivo dell'appropriatezza clinica, e coincide con la migliore medicina possibile.