Tenuto conto delle regole generali alle quali deve attenersi l’anestesista, sintetizzate nello specifico processo dal direttore del dipartimento di emergenza e della struttura complessa di anestesia e rianimazione, e, tra esse, quella di garantire al paziente un buon risveglio, il medico aveva indebitamente rifiutato atti del suo ufficio, allontanandosi subito dopo l'intervento chirurgico e omettendo, in violazione dei suoi obblighi di anestesista, di continuare a monitorare il paziente e di intervenire tempestivamente alla vista dei sintomi di malessere al risveglio dall'anestesia, somministrando il farmaco giusto che evitasse di cagionargli la crisi respiratoria verificatasi a seguito della somministrazione di un medicinale ad opera degli anestesisti sopraggiunti in sua sostituzione.