La riforma del Ssn non è più un'opzione. È un'urgenza nazionale - QUOTIDIANO SANITÀ

Il Segretario Nazionale Anaao Assomed analizza i rischi per il Ssn se non si interviene subito con una riforma profonda

L'articolo sul sito di Quotidiano Sanità

Pierino Di Silverio
Segretario Nazionale Anaao Assomed

C’è un punto oltre il quale un sistema non regge più. Il Servizio Sanitario Nazionale italianosi sta avvicinando pericolosamente a quel limite, e chi lavora ogni giorno nei reparti, negli ambulatori, 
nei pronto soccorso lo sa fin troppo bene. Da anni si parla di criticità, ma oggi non siamo più di fronte a problemi da correggere: siamo davanti a un modello che rischia di non essere più sostenibile senza una riforma profonda, strutturale, coraggiosa.

La carenza di personale non è più un dato statistico: è un’esperienza quotidiana. Turni infiniti, reparti scoperti, ferie impossibili, responsabilità crescenti. Il risultato è una fuga silenziosa, ma costante: giovani medici che scelgono l’estero, specialisti esperti che migrano verso il privato, colleghi che abbandonano la professione perché schiacciati da un carico di lavoro che non ha più nulla di fisiologico.

Per anni la programmazione è stata miope. Le borse di specializzazione insufficienti, assenza di standard di personale, assenza di una visione a lungo termine hanno prodotto un vuoto che oggi paghiamo con interessi altissimi.

Le liste d’attesa sono diventate il simbolo della crisi del Ssn. E non sono solo un disagio: sono una forma di disuguaglianza. Chi può permetterselo si rivolge al privato; chi non può, rinuncia o aspetta mesi, a volte anni. Per un sistema che si fonda sull’universalismo, questo è un fallimento culturale prima ancora che organizzativo.

Ma le liste di attesa non rappresentano la malattia bensì il sintomo o meglio uno dei prezzi che paghiamo. La patologia è invece la incapacità di adeguamento ai tempi di un Ssn che appare sempre più stanco e senza forze.

Cosi come non possiamo pensare di risolvere la crisi di identità del personale medico e sanitario ospedaliero richiamando medici in pensione, non possiamo pensare di risolvere il difficile accesso alle cure chiedendo di lavorare di più ai professionisti già segnati e nel 65% dei casi affetti da burnout o peggio obbligandoli a farlo.

Il Ssn soffre di una burocrazia pesante e di una governance complessa, divisa tra Stato e Regioni. Questa frammentazione produce disomogeneità nei servizi, ritardi decisionali, ingerenza politica mista a sprechi e inefficienze.

La mancanza di una visione unitaria rende difficile programmare e attuare riforme efficaci.

Insomma il modello decentrato di gestione e controllo ha fallito.

Il medico, spesso percepito come un mero erogatore di prestazioni, ha perso il ruolo di guida del percorso di cura. E il prepotente ingresso della IA e l’avanzamento di altre professioni rischiano di relegare il medico e il dirigente sanitario a un ruolo molto più marginale di un tempo con l’aggravante di mantenere intatto il carico di responsabilità penali, civili e etiche.

Forse però un approfondimento su un aspetto poco considerato prima delle soluzioni va fatto: il sistema di remunerazione delle patologie, ovvero il Drg.
Il sistema di Drg, metodo di classificazione dei pazienti dimessi dagli ospedali che raggruppa le prestazioni in base alla diagnosi e alle risorse consumate. Viene ancora oggi Utilizzato per il finanziamento delle cure, e ad ogni Drg è associata una tariffa che remunera il ricovero, incentivando l'efficienza ospedaliera e l'appropriatezza clinica. Oggi tale sistema nasconde, per come strutturato, insidie che inevitabilmente agiscono e influenzano l’appropriatezza diagnostico terapeutica e l’allocazione corretta delle poche risorse economiche.
Dietro il Drg, ci si dimentica spesso che esiste il paziente, visto dalle strutture ospedaliere e dalle governance regionali sempre più come un fattore di ricavo, nella logica aziendale dell’efficienza e dell’efficacia. Si è visto come, in diversi casi, la ricerca spasmodica dell’efficienza, intesa come riduzione dei costi per paziente, possa portare a un effetto di dumping sui pazienti stessi, la tendenza a evitare i pazienti ‘poco remunerativi’, che inevitabilmente shiftano verso altri luoghi di cura.
E si è visto come la continua ricerca dell’aumento di ricavi come elemento di pareggio di bilancio possa causare pratiche cliniche scorrette (up-coding, ovvero l’aggiunta di seconde diagnosi fittizie per aumentare il costo del ricovero).
Insomma poiché con il sistema Drg gli ospedali vengono finanziati in base alle prestazioni erogate, è fin troppo evidente che la mission principale aziendale è sempre più tesa ad aumentare la casistica e il numero dei pazienti trattati. Se però ad aumentare negli ospedali sono i pazienti che potrebbero essere curati in setting territoriali, in questo caso l’efficienza gestionale, l’appropriatezza clinica e, in ultima analisi, il rapporto costo-beneficio assistenziale nel complesso ne risentono in maniera negativa. Il modello Drg non è peraltro applicabile in maniera omogenea a ogni realtà ospedaliera, aziendale o territoriale, soprattutto ad oggi risulta essere ancora non allineato con le nuove patologie, le nuove cure, e nuovi setting assistenziali. Nonostante le revisioni. Anche perché adeguare i Drg vuol dire individuare risorse economiche aggiuntive.
Vero è che il sistema Drg nasce in un contesto, gli anni novanta, in cui esisteva l’esigenza di riordinare conti, e riorganizzare efficientandola la spesa sanitaria, Se da un lato, si sono riscontrati effetti positivi sull’intero sistema di offerta (ad esempio in termini di riduzione della durata della degenza, aumento della complessità dei casi trattati in un ricovero ordinario e graduale spostamento dei casi meno complessi sui ricoveri diurni e sul setting ambulatoriale, relativo contenimento della dinamica della spesa ospedaliera, etc.), dall’altro permangono significative criticità, e a risentirne è stato anche l’accesso alle cure dei pazienti, prevalentemente legate ad alcuni fattori come il disallineamento sostanziale tra gli obiettivi perseguiti dalle tariffe nazionali e regionali; e una diversa capacità amministrativa e istituzionale delle Regioni nell’implementare modelli che progressivamente si discostano da criteri tradizionali (spesa storica), nonchè un mutamento radicale del concetto di cura e della spesa che le cure richiedono che il sistema Drg non riesce a seguire.
Va infine ricordato un ulteriore rilevante elemento che ha determinato la progressiva perdita di efficacia del sistema Drg non solo e non tanto come meccanismo di finanziamento delle strutture ospedaliere nel contesto italiano, quanto come elemento per assicurare le cure: gradualmente infatti il sistema Drg ha introdotto il pensiero inconscio che la classificazione di patologia fosse racchiusa in un codice, diventando alla fine essa stessa un codice. Questo ha progressivamente mutato anche l’atteggiamento di aziende e professioni verso i pazienti e l’atteggiamento dei pazienti stessi, Tutti ingranaggi del complesso meccanismo economico dell’azienda ospedaliera volta al pareggio di bilancio, secondo logiche meramente economiche.

In definitiva non dobbiamo dimenticare che il Ssn è un patrimonio collettivo che merita di essere difeso e rilanciato. Le criticità attuali non devono essere lette come un fallimento, ma come un campanello d’allarme che invita a ripensare il sistema in modo coraggioso e lungimirante. Una riforma profonda non è solo necessaria: è l’unico modo per garantire che il diritto alla salute rimanga un pilastro della società italiana anche per le generazioni future. Occorre pertanto ripensare modelli organizzativi e professionali che si adattino alle mutate esigenze non solo dei pazienti ma anche dei professionisti che lavorano sempre meno volentieri all’interno del Ssn.

Flessibilità, Revisione della responsabilità medica, Sicurezza, Stipendi, Carriere, Formazione, Governance, Integrazione, sono parole d’ordine che caratterizzano la nostra idea di riforma. Ma tali parole devono essere trasformate in contenuti, in idee di sanità che ad oggi non vediamo. Assistiamo invece a spot, scatti in avanti, tentativi a volte anche goffi di cambiare il sistema in maniera puntuale e non globale anche attraverso divisioni e diluizioni di responsabilità e di ruoli, il tutto per dare al paziente la mera percezione di cura. Un esempio sono le farmacie dei servizi che garantiscono una mera percezione di cura al cittadino (in privato prima che con il Ssn) che poi dovrà necessariamente rivolgersi alla struttura ospedaliera per completare l’iter diagnostico terapeutico, rimpinguando cosi le liste di attesa senza peraltro esser tale servizio calato nel contesto organizzativo del setting assistenziale dello stesso. Serve integrare legislativamente l’offerta sanitaria del territorio con quella ospedaliera creando finalmente quella filiera organizzativa che permetta il passaggio semantico, ma anche paradigmatico da presa in cura del paziente, in cui si cura la patologia a presa in carico del paziente in cui il paziente viene seguito dal proprio domicilio, accompagnato in un corretto iter diagnostico terapeutico e soprattutto si agisce prima della patologia.

Insomma investimenti in prevenzione, e cure giuste nel posto giusto al momento giusto.
Se non si interviene ora, il rischio non è solo il collasso del sistema sanitario: è la perdita di un modello di civiltà che ha garantito per decenni equità, dignità e diritti.
La riforma del Ssn non è più un’opzione. È un’urgenza nazionale.