La questione dei piccoli ospedali e la riforma sanitaria lombarda 

LA QUESTIONE DEI PICCOLI OSPEDALI E LA RIFORMA SANITARIA LOMBARDA

di Fabio Florianello (Esecutivo Nazionale Anaao Assomed)

La riforma sanitaria lombarda ha iniziato in Giunta il suo percorso di approvazione tralasciando completamente il problema della rete ospedaliera a cui è collegata, fra l’altro, l’annosa questione dei piccoli ospedali.

E’ fuori di dubbio infatti che in Lombardia, e non solo, vi sia una sensibilità diffusa intorno alla questione ampiamente dibattuta e mai avviata a soluzione, che riguarda innanzitutto i cittadini, il territorio, ma anche medici e professionisti sanitari che vi lavorano.

La modalità di affrontare la questione, peraltro in modo parziale, è stata finora essenzialmente di tipo economico, con i tagli lineari della spending review che dal 2010 in poi hanno determinato un complessivo arretramento del Servizio Sanitario Regionale, senza una visione complessiva di riorganizzazione generale e soprattutto di rete ospedaliera.

Si è invocato alle responsabilità del DM 70/2015, Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, i cui standards (di cui  fortunatamente si è avviata la revisione) ci hanno relegato tra gli ultimi Paesi in Europa e la cui frammentaria e confusa applicazione lombarda ha portato al ridimensionamento di unità operative specialistiche tra cui terapie intensive, terapie intensive neonatali, pneumologie, reparti di malattie infettive, scelte rivelatesi quanto mai fallimentari come evidenziato nella recente emergenza.

E uno dei pochi aspetti positivi che avrebbe dovuto essere applicato, vale a dire la classificazione degli ospedali (*), pubblici e privati accreditati, indispensabile per la definizione di una rete ospedaliera, mai presa in considerazione.

Infatti l’organizzazione secondo livelli gerarchici di complessità definita dal Decreto con il coinvolgimento di tutti gli ospedali che erogano prestazioni per il SSN, pubblici e privati accreditati, rappresenta l’atto preliminare, fondamentale e irrinunciabile per definire “chi fa che cosa” in un determinato territorio, con quali servizi, con quali competenze ed esperienza. Operazione che porta per naturale conseguenza all’ottimizzazione delle risorse e soprattutto permette di individuare in modo obiettivo le strutture ospedaliere prive dei requisiti per fornire prestazioni specialistiche sicure ed efficaci rendendone in tal modo utile il cambio di utilizzo.  

Al contrario, quanto messo in campo fin qui dalla Regione in applicazione del D.M. 70 non solo non ha prodotto quel miglioramento atteso, ma ha realizzato un’organizzazione fumosa basata apparentemente sulla volontà di riorganizzare l’offerta, in realtà ancora una volta sovrastata da criteri economici e da provvedimenti spot.  Quali il tentativo di individuare reti di patologia con presidi Hub/Spoke senza aver definito i livelli di complessità delle strutture, la chiusura di unità specialistiche senza una relazione con il territorio, forzati accorpamenti tra reparti, la frettolosa introduzione di alcune soglie minime di prestazioni.

E gli esempi potrebbero continuare. Il tutto andando ad aggravare un’organizzazione già precaria soprattutto nella mancanza di una visione positiva del rapporto ospedale/territorio e allontanando in tal modo una soluzione adeguata proprio della questione dei piccoli ospedali.

L’impressione che si ricava è che la necessità di dare miglioramento all’offerta, renderla più appropriata, aderente agli standard di sicurezza, coerente ai bisogni della comunità vada unicamente nella direzione di tagliare la spesa, con chiusure e ridimensionamenti, senza un progetto di riorganizzazione complessiva di rete ospedaliera, basata su strutture pubbliche e private accreditate con adeguati servizi, sicure per l’utenza ed il personale, come premessa indispensabile per avviare la definizione dei rapporti col territorio.

Tutto questo ha determinato e sta determinando l’incomprensione e la non accettazione da parte delle cittadinanze e delle istituzioni locali dei provvedimenti di ridimensionamento, riconversione o chiusura di strutture ospedaliere storicamente presenti.

L’innescarsi del braccio di ferro che ne deriva rischia di prescindere dall’organizzazione sanitaria e dalla tutela della salute, avventurandosi su un terreno di scontro esclusivamente politico.

Si allontana così la soluzione della questione che in ogni caso non potrà essere trovata senza l’adozione di una visione complessiva, con una informazione preventiva a cittadinanza, istituzioni locali e basata obbligatoriamente su un’analisi, sintetizzabile in dieci punti, degli aspetti sanitari, epidemiologici, sociali ed infrastrutturali del territorio coniugata alle caratteristiche dell’ospedale:

1.Profilo numerico e anagrafico degli abitanti del territorio afferente al Presidio

2.Analisi epidemiologica territoriale

3.Classificazione del Presidio secondo i livelli di complessità

4.Situazione del Presidio dal punto di vista edilizio, della sicurezza, della degenza, dei servizi

5.Casistica storica, in urgenza e in elezione

6.Competenze professionali del personale medico, infermieristico e tecnico

7.Valutazione delle apparecchiature e della tecnologia

8.Flussi di prestazioni verso l’interno e verso l’esterno del territorio

9.Infrastrutture territoriali quali strade di accesso, trasporti, vicinanza o meno ai centri abitati

10.Distanza da una struttura ospedaliera maggiore

A seguito di questa analisi si potrà stabilire l’utilità o meno di procedere ad un eventuale processo di chiusura/riconversione dell’ospedale ed insieme fornire l’informazione alla cittadinanza e alle istituzioni locali rendendo più facilmente accettabile la decisione di rinunciare alla struttura sanitaria sotto-casa o di condividerne il suo rilancio e potenziamento.

Diversamente il sospetto è che il criterio adottato sia solo di opportunità economica, di scelte elettorali, con scarsa attinenza ai problemi di salute e di efficacia delle prestazioni e si risolva nell’ennesimo “taglio” di risorse al Servizio Sanitario Regionale presentato sotto il profilo del miglioramento degli standard di sicurezza e di ottimizzazione delle risorse.

(*) Le Strutture Ospedaliere sec. D.M. 70/2015

•    Presidi Ospedalieri di base (bacino di utenza tra 80.000 e 120.000 ab.)
o    Dotazione di Pronto Soccorso, Medicina Interna, Chirurgia Generale, Ortopedia, Anestesia e servizi di supporto in rete di guardia    

      attiva con Pronta Disponibilità H24 di Radiologia, Laboratorio, Emoteca
o    Letti di Osservazione breve intensiva

•    Presidi Ospedalieri di I livello  (bacino di utenza tra 150.000 e 300.000)
o    DEA di I livello con Medicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione, Ortopedia e Traumatologia, Ostetricia e

      Ginecologia (se prevista per n. di parti/anno) Pediatria, Cardiologia con UTIC, Neurologia, Psichiatria, Oculistica, Otorino,

      Urologia
o    Servizi H24 di Radiologia con TAC ed Ecografia, Laboratorio, Immunotrasfusionale
o    Per le Patologie Complesse cardiovascolari, i traumi, lo stroke devono essere previste forme di consultazione, trasferimento     

      immagini e protocolli e trasferimento pazienti presso centri di II livello
o    Letti di osservazione breve intensiva e sub intensiva multidisciplinare

•    Presidi di II livello  (bacino di utenza tra 600.000  ed 1.200.000 ab.)
o    DEA II livello con tutte le strutture previste per il I livello
o    Cardiologia con emodinamica interventistica, Neurochirurgia, Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia toracica, Maxillo-

       Facciale, Plastica, Endoscopia Digestiva e Broncoscopia, Radiologia interventistica, Rianimazione Neonatale,
o    Servizi H24 di Radiologia con TAC, ecografia e presenza medica, Medicina Nucleare, Laboratorio, Immunotrasfusionale, altre     

      eventuali discipline di alta specialità

• Ospedale di comunita'

oStruttura con un numero limitato di posti letto (15-20) gestito da personale infermieristico, in cui l'assistenza medica è assicurata dai medici di medicina generale o dai pediatri di  libera scelta o da altri medici dipendenti o convenzionati con  il  SSN;  la responsabilità igienico-organizzativa  e  gestionale  fa  capo   al distretto che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche